על סיכון, גילוי מוקדם ומניעה

חודש אוקטובר הוא חודש המודעות לסרטן השד. כל שנה זה חוזר על עצמו, מציפים אותנו בסרטים וורודים, ומפצירים בנו ללכת להיבדק כי גילוי מוקדם מציל חיים.

מישהי זרקה לי שבארץ אנחנו ממש טובים בגילוי מוקדם, ופחות טובים בטיפול שבא אחרי זה. אני לא יודעת אם זה נכון. בכתבה היום נבחן את הנושא לעומק.

מה הסיכון לחלות בסרטן שד בישראל לעומת שאר העולם?

בכל שנה משרד הבריאות מפרסם בחודש אוקטובר עדכון של נתוני התחלואה והתמותה מסרטן השד [‎1]. הדו"ח שפורסם ב 2021 מתבסס על נתונים שנאספו עד שנת 2018. הדו"ח מחלק את נתוני ההיארעות של סרטן השד לסרטן שד חודרני (או פולשני), וסרטן שד ממוקד. ניתן לקרוא כאן על ההבדל בין שני סוגים אלה.

על פי הדו"ח, ב-2018 היו שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל ל- 100,000 של סרטן חודרני של השד: 88.7 ביהודיות, 65.9 בערביות. תודה לנשים הערביות שמורידות את הסטטיסטיקה וכשמשקללים את ההיארעות לכלל האוכלוסיה המספר המתקבל הוא 77.3, נתון ששם אותנו במקום ה 26 בעולם. אם מסתכלים על הנתונים בנשים יהודיות בלבד, היינו במקום ה 11.

שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל ל- 100,000 של סרטן ממוקד של השד בשנת 2018 היו 14.7 ביהודיות, 6.6 בערביות.

לא ברור לי למה מפרידים את הנתונים בין שני סוגים אלה, שכן הטיפול בשני הסוגים דומה. אם נחבר את המספרים נקבל את ההיארעות של סרטן שד באופן כללי: 103.4 ביהודיות, 72.5 בערביות. כאשר מסתכלים על הנתונים בנשים יהודיות בלבד, אנחנו במקום 3 בעולם, אחרי בלגיה ולוּקְסֶמְבּוּרְג.

הסיכון המצטבר לחלות בסרטן שד במשך החיים בארץ הוא 1 מ 8 לנשים יהודיות ו 1 מ 14 לנשים ערביות, על פי דוח של משרד הבריאות [‎2] שמתבסס על נתונים משנת 2008. לא מצאתי דוח יותר מעודכן.

בשנת 2018 היו בישראל שיעורי התמותה (מתוקננים לגיל ל- 100,000) מסרטן השד 14.7 ביהודיות, 16.5 בערביות, וכאן ישראל נמצאת במקום ה 64. כנראה אכן אנחנו טובים בגילוי מוקדם.

אם מסתכלים על הגיל שבו מתגלה המחלה אצל נשים, עיקר התחלואה נצפית בנשים מעל גיל 50: ביהודיות, 78% מהחולות החדשות בשנת 2018 היו מעל גיל 50 ו-45% מהחולות – מעל גיל 65. עדיין כמעט רבע מהמקרים החדשים הן נשים מתחת לגיל 50. כאחוז אחד מהמקרים מתחת לגיל 30!

מה הסיכון שלי לחלות בסרטן שד?

מאז שנות השמונים פותחו מספר מודלים סטטיסטיים לחיזוי הסיכון לחלות בסרטן שד. הסיכון לחלות תלוי בכל מיני פרמטרים:

• פרמטרים גנטיים – הימצאות של גן BRCA או מוטציה אחרת שמעלה את הסיכון

• פרמטרים הקשורים לולדנות והורמונים – למשל גיל המחזור הראשון והאחרון, האם לאישה נולדו ילדים ובאיזה גיל ילדה את הילד הראשון, האם האישה הניקה

• הסטוריה משפחתית – האם יש קרוב משפחה מדרגה ראשונה או שניה שחלה בסרטן הורמונאלי

• צפיפות רקמת השד כפי שהיא נצפית בממוגרפיה

• מחלות שד שפירות

מודלים מתקדמים לוקחים בחשבון פרמטרים נוספים של אורח חיים:

• עישון

• צריכת אלכוהול

• עודף משקל

• פעילות גופנית

אם את רוצה לדעת האם הסיכון שלך ממוצע, מעל או מתחת לממוצע, אני ממליצה על שאלון קצר זה לבדוק את עצמך. השתמשי באתר הזה כדי לתרגם את הגובה שלך ממטר לרגל ואינץ', ובאתר הזה לתרגם את המשקל שלך מקילו לפאונד.

גילוי מוקדם

בשנת 1990 האגודה למלחמה בסרטן יצאה בקמפיין להעלאת המודעות לגילוי מוקדם של סרטן השד, ובשנת 1995 הושקה התכנית הלאומית המתבססת על בדיקות ממוגרפיה. תוכנית זו מתיחסת לשתי קבוצות סיכון:

1. נשים בסיכון ממוצע למחלה. להן מוצע להיבדק בבדיקת ממוגרפיה מגיל 50 ומעלה אחת לשנתיים, או בהתאם להמלצת הרופא המטפל.

2. נשים בסיכון גבוה למחלה אשר להן קרובת משפחה מדרגת ראשונה שאובחנה כחולת סרטן השד. לנשים אלה מומלץ לעבור בדיקה פעם בשנה החל מגיל 40.

ממוגרפיה

שיטת ההדמיה שנהוגה היום בארץ לגילוי מוקדם היא הממוגרפיה. בדיקת הממוגרפיה היא למעשה צילום רנטגן. למכשיר של הממוגרפיה יש משטח שעליו מניחים את השד, ואז מועכים אותו מלמעלה עם משטח נוסף, ובמצב הזה טכנאי הצילום יוצא מהחדר ומפעיל את צילום הרנטגן. לפי אופן התיאור אתן כבר מבינות שאני לא חסידה של השיטה הזו.

בשנים האחרונות התלהט הויכוח לגבי היתרונות והחסרונות של השימוש בבדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם. המצדדים מתיחסים לתועלת של הבדיקה בהפחתת התמותה מסרטן שד, ואילו המתנגדים מתיחסים לנטל של גילוי חיובי כוזב (false positive), כלומר הממוגרפיה מגלה גידול שמסתבר אחרי בדיקות נוספות כאזעקת שווא. נזק נוסף הוא איבחון יתר, כלומר מקרים שבהם מאבחנים סרטן שד אצל נשים שאחרת הגידול לא היה מתגלה במשך המשך חייהן. זה יכול להיות בגלל שהגידול לא המשיך להתפתח או אף נסוג, או בגלל שהאישה נפטרה מסיבה אחרת לפני שהסרטן התגלה. אבחנת יתר גורמת לכך שהאישה מוגדרת כחולה אונקולוגית ועוברת טיפולים, שפוגעים באיכות החיים ולעיתים יש להם השלכות בריאותיות להמשך החיים, ללא צורך. מאמר סקר משנת 2015 מביא את המספרים להלן [‎4]: מתוך 1000 נשים שמתחילות תוכנית לגילוי מוקדם בגיל 50 למשך 20 שנה, ימנע מותן של 2-3 נשים, 200 נשים יקבלו אבחון חיובי כוזב, ו 15 נשים יאובחנו אבחנת יתר. המאמר מדגיש שיש לידע את הנשים לגבי היתרונות והחסרונות של הבדיקה ולאפשר להן לעשות בחירה מושכלת, בניגוד למה שנעשה היום.

שיקול נוסף שצריך לקחת בחשבון הוא הנזק של קרינה מיננת בעקבות בדיקת הממוגרפיה. קרינה מיננת כידוע יכולה לגרום לסרטן, כלומר הבדיקה גורמת את הנזק שהיא אמורה להפחית. מחקר משנת 2016 [‎7] משערך את הסיכון הזה וחזה שעבור 100,000 נשים שעוברות בדיקת ממוגרפיה בגילאים 40 עד 74, 125 נשים יחלו בסרטן השד בעקבות הממוגרפיה ובעקבות זאת 16 ימותו מהמחלה בעוד מותן של 968 נשים ימנע. כמו כן מציינים במאמר שהתחלת הבדיקות בגיל 50 במקום 40 מפחיתה את אחוז הסרטן הנגרם מקרינה פי 5.

הממוגרפיה פחות יעילה בגילוי מוקדם בקרב נשים בגילאי 40-50 [‎10] ובקבוצת גיל זו יש יותר תוצאות חוביות כוזבות [‎‎11]. אחת הסיבות לכך היא שצפיפות רקמת השד יותר גבוהה בגילאים אלה, וממוגרפיה פחות יעילה לנשים שיש להן רקמת שד צפופה.

המדינה הראשונה שהחליטה להפסיק את התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם דרך ממוגרפיה היא שוויץ. בפברואר 2014 מועצת המנהלים הרפואית בשוויץ החליטה להפסיק תוכניות לאומיות חדשות לגילוי מוקדם, לבטל בשלבים את התוכניות הקיימות והמליצה על מתן מידע לנשים לגבי היתרונות והחסרונות של בדיקות הממוגרפיה. [‎9] החלטה זו הלהיטה ביתר שאת את הויכוח בין המצדדים לשוללים.

בדיקת שד קלינית

האם בדיקת שד קלינית יכולה להחליף את הממוגרפיה? בדיקת שד קלינית היא בדיקה של מישוש המבוצעת ע"י הרופא. מאז שהופעלה התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם בעזרת ממוגרפיה, פחות נשים עוברות בדיקה קלינית אצל רופא. מחקר מ 2016 [‎12] מדגיש את החשיבות של בדיקה קלינית. מתוך מקרי הסרטן שנבחנו במאמר זה, 36.5% התגלו ע"י ממוגרפיה בלבד, 54.8% ע"י ממוגרפיה ובדיקה קלינית, ו8.7% ע"י בדיקה קלינית בלבד. מאמר סקר שבחן את הנושא [‎13] מדגיש את החשיבות של בדיקה קלינית כאשר עושים בדיקה זו בצורה מיומנת. הבדיקה יכולה לגלות לפחות 50% ממקרי הסרטן שאינם סימפטומטיים, ואף יכולות לגלות מקרי סרטן שאינם מתגלים ע"י ממוגרפיה. עבור נשים שיש להן רקמת שד צפופה הסבירות שגידול יתגלה ע"י בדיקה קלינית בלבד כפול מזה של ממוגרפיה. היום יש טרנד שהרפואה הופכת יותר ויותר דיגיטלית ווירטואלית, עד כדי שהמטופל אינו צריך להגיע לפגישה עם הרופא אלא דרך הטלפון או המחשב. בעידן הזה חשוב שלא נמעיט בחשיבות של הבדיקה הקלינית, וחשוב שהרופאים יעברו הדרכה מקיפה כיצד לבצע את הבדיקה לשפר את המיומנות. עם זאת בדיקה קלינית אינה יכולה להוות תחליף לממוגרפיה אלא רק בדיקה משלימה.

תרמוגרפיה

התחליף המבטיח ביותר לממוגרפיה היא שיטת הדמיה שנקראת תרמוגרפיה. זו שיטת הדמיה שמודדת שינויי טמפרטורה עדינים על פני השטח של הגוף בעזרת מצלמת אינפרא אדום אשר רגישה לאנרגית החום שמוקרנת מהגוף. לגידולים סרטניים יש אספקת דם מוגברת ולכן הם מעט יותר חמים מסביבתם. הפרש הטמפרטורה ניתן למדידה, בייחוד כאשר ניתן להשוות בין שתי השדיים.

אזור שהתגלה בו חום מוגבר אפשר לבדוק בשיטות נוספות כמו ממוגרמה, אולטראסאונד או MRI. תרמוגרפיה מודדת פיסיולוגיה, שלא כמו ממוגרמה, שבודקת אנטומיה. פעמים רבות שינויים פיזיולוגיים קורים לפני שינויים אנטומיים. תרמוגרפיה יכולה להתריע על חריגות עשר שנים לפני שניתן לגלותה באמצעות ממוגרמה [‎14]. מחקר משנת 1980 מצא ש 38% מנשים שנמצאו אצלן חריגות בבדיקת תרמוגרפיה אובחן אצלן סרטן שד תוך ארבע השנים הבאות [‎15].

מחקר שנעשה בקנדה מצא שלתרמוגרפיה 83% דיוק בגילוי סרטן שד בהשוואה ל 61% לבדיקה קלינית לבד, ו 84% לממוגרפיה. כאשר בצעו גם ממוגרפיה וגם תרמוגרפיה הגיעו לדיוק של 95% באבחון [‎16].

תרמוגרפיה יעילה במיוחד עבור נשים שיש להן רקמת שד צפופה, אשר עבורן הממוגרפיה אינה יעילה, ועבור נשים שגילן נמוך מ 50. עבור נשים אלה תרמוגרפיה יכולה לגלות חריגה שלא ניתן לזהות בעזרת ממוגרמה או בדיקה קלינית.

יתרונות וחסרונות של תרמוגרפיה:

• מכיוון שתרמוגרפיה אינה מסתמכת על חשיפה לקרינה או מחיצה של השד, אין שום סיכונים בבדיקה זו

• מכיוון שתרמוגרפיה היא ייצוג תרמי של העור היא אינה מאתרת במדויק באיזה עומק נמצא גידול סרטני

• תרמוגרפיה עלולה לפספס גידול שאינו מייצר עודף חום או אספקת דם מוגדלת

• תרמוגרפיה יכולה להצביע על בעיה שלא ניתן לזהותה באמצעים אחרים – תופעה זו מוכרת כ "false positive". יחד עם זאת, יתכן שפשוט מוקדם מידי לאמת את קיומו של הסרטן באמצעים אחרים. זו שיטת גילוי מוקדם שמהווה אות אזהרה ויכולה לעזור לנשים להיות יותר פרואקטיביות בדבר הטיפול בגופן ובשדיים שלהן.

בארץ יש מכון פרטי שמציע בדיקות תרמוגרפיה, וחלק מפוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות מכסות את עלות הבדיקה עבור נשים בסיכון.

הביצועים של תרמוגרפיה מבחינת יעילות הגילוי מקבילים לביצועים של ממוגרפיה אך יתרונה בכך שהיא בלתי מזיקה לחלוטין, בניגוד לממוגרפיה שחושפת את האישה לקרינה מיננת מזיקה. נשאלת השאלה אם כך - מדוע לא עוברים בישראל לתוכנית גילוי מוקדם שמבוססת על תרמוגרפיה? יש לכך שתי תשובות:

תוכנית הגילוי בעזרת ממוגרפיה דרשה השקעה כספית רבה ברכישת הציוד ובהכשרת הרדיולוגים שיודעים לפענח את תוצאות הבדיקה. מעבר לטכנולוגיה אחרת יגרום לכך שכל ההשקעה הזו תרד לטמיון, ותידרש השקעה מחדש בטכנולוגיה החדשה.

הסיבה השניה היא שתרמוגרפיה מגלה בעיה לפני שהרפואה הקונבנציונאלית יודעת לטפל בה. לסרטן לוקח שנים להתפתח, ולפני שיש גידול שניתן לגילוי בממוגרפיה מתרחש תהליך דלקתי בשד, שמייצר חום, ואת זה התרמוגרפיה יכולה לגלות. אולם, אין למערכת הבריאות מה להציע לנשים אלה עד שלא מתגלה גידול שאפשר לנתח.

וזה מביא אותנו לדיון החשוב לגבי מניעה של סרטן שד. גילוי מוקדם אמנם מציל חיים, אבל גילוי מוקדם זה מאוחר מידי. אישה שמתגלה אצלה גידול כבר נכנסת לסרט הנע של חולה אונקולוגית, עוברת טיפולים קשים שלעיתים קרובות פוגעות לצמיתות בבריאות ובאיכות החיים שלה. נשים רבות מתקשות לחזור לשגרת החיים וחוות פחדים וחרדה אשר גורמים לכך שתהיינה תלויות בתרופות כדי לקיים אורח חיים סביר.

מניעה

אני מזמינה אתכן להיות רגע בכנות ובסקרנות, ולהתבונן על מאמר זה שמציג את נתוני ההיארעות של סרטן לאורך 100 השנים של המאה הקודמת בשוודיה. כשמסתכלים על הגרפים רואים שמאז שנות החמישים של המאה הקודמת חלה עלייה רציפה ותלולה של אחוז האנשים שמאובחנים בכל סוגי הסרטן. נשאלת השאלה מה השתנה בצורה כל כך משמעותית בשנים האלה? התשובה שלי היא שאורח החיים המערבי היום שונה בארבעת הדברים הבאים:

1. אנחנו חשופים היום להרבה יותר כימיקאלים מזיקים וקרינה

2. התזונה השתנתה ואנו אוכלים היום מזון שפחות מזין ויותר מזיק והעדות לכך היא השמנת יתר באחוז גבוה של האוכלוסיה

3. אנחנו יושבים יותר מידי – בעבודה, ומול מסכים ועושים הרבה פחות פעילות גופנית

4. החיים יותר מלחיצים בגלל קצב החיים שנהיה יותר מהיר ובגלל כמות המידע שאנחנו חשופים אליו דרך המדיה ודרך האינטרנט

המסקנה המתבקשת היא שאורח החיים מהווה גורם משמעותי בהתפתחות של סרטן, וזה דבר שניתן לשנותו. ניתן למנוע סרטן שד!

אכן המדענים אף הם הגיעו למסקנה הזו ומתחילים לחקור תוכניות התערבות אורח חיים לצורך מניעת סרטן שד, לצערי בעיקר כמניעה שניונית (כלומר מניעה של הישנות מחלה אצל מישהי שכבר חלתה). פילוט אחד לניסוי התערבות אורח חיים בקרב נשים שחלו בסרטן שד החל ב 2016 [‎17] ותוכנית נסיונית להתערבות אורח חיים לנשים הנושאות מוטציה של גן BRCA יצאה לדרך [‎18]. תוכניות ההתערבות המתוכננות מבוססות על מחקרים אפידמולוגיים שבדקו את הסיכון בהתיחס לפרמטרים הקשורים לתזונה, משקל, פעילות גופנית והרגלי שתיית אלכוהול.

מאמר הסוקר מחקרים קיימים ומסכם את תחומי ההתערבות מנקודת המבט של הרפואה הקונבנציונאלית טוען שניתן למנוע כמחצית ממקרי סרטן השד ע"י שינוי אורח החיים והתערבות תרופתית [‎19].

מנקודת המבט ההוליסטית ניתן למנוע אחוז עוד יותר גבוה ע"י שילוב אספקטים של גוף, נפש, רוח וסביבה.

באתר שלנו תמצאו 31 טיפים, טיפ לכל יום בחודש אוקטובר, שמקיפים את כל הנושאים הללו, ואשר אם תיישמו אותם תפחיתו בצורה משמעותית את הסיכון שלכן לחלות בסרטן שד.

מקורות

1. סרטן השד בנשים בישראל עדכון נתוני היארעות ותמותה, 2021, https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/breast_cancer_sept2021.pdf

2. אומדן הסיכון לתחלואה במחלה ממארת לאורך החיים באוכלוסייה הישראלית, פברואר 2011, http://www.knesset.gov.il/committees/heb/material/data/pnim2011-02-07-03.pdf

3. M G Marmot, D G Altman, D A Cameron, J A Dewar, S G Thompson, M Wilcox, and The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013 Jun 11; 108(11): 2205–2240

4. Løberg M, Lousdal ML, Bretthauer M, Kalager M. Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Res. 2015 May 1;17:63.

5. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med. 1998;338:1089-1096.

6. Chubak J, Boudreau DM, Fishman PA, Elmore JG. Cost of breast-related care in the year following false positive screening mammograms. Med Care. 2010 Sep; 48(9):815-20.

7. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, Lee CI, van Ravesteyn NT, Ritley D, Kerlikowske K, Fenton JJ, Melnikow J, de Koning HJ, Hubbard RA. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):205-14.

8. Ong MS, Mandl KD. National expenditure for false-positive mammograms and breast cancer overdiagnoses estimated at $4 billion a year. Health Aff (Millwood). 2015 Apr; 34(4):576-83.

9. Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014; 370:1965-1967

10. Medical Advisory Secretariat. Screening mammography for women aged 40 to 49 years at average risk for breast cancer: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2007;7(1):1-32.

11. Nelson HD, O'Meara ES, Kerlikowske K, Balch S, Miglioretti D. Factors Associated With Rates of False-Positive and False-Negative Results From Digital Mammography Screening: An Analysis of Registry Data. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):226-35.

12. L. Provencher, J.C. Hogue, C. Desbiens, B. Poirier, E. Poirier, D. Boudreau, M. Joyal, C. Diorio, N. Duchesne, J. Chiquette. Is clinical breast examination important for breast cancer detection? Curr Oncol. 2016 Aug; 23(4): e332–e339.

13. McDonald S1, Saslow D, Alciati MH. Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. CA Cancer J Clin. 2004 Nov-Dec;54(6):345-61.

14. Ng EY, Ung LN, Ng FC, Sim LS. Statistical analysis of healthy and malignant breast thermography. J Med Eng Technol. 2001;25:253-263.

15. Gautherie M, Gros CM. Breast thermography and cancer risk prediction. Cancer. 1980;45:51-56.

16. Keyserlingk JR, Ahlgren PD, Yu E, Belliveau N, Yassa M. Functional infrared imaging of the breast. IEEE Eng Med Biol Mag. 2000;19:30-41.

17. Arun B, Austin T, Babiera GV, Basen-Engquist K, Carmack CL, Chaoul A, Cohen L, Connelly L, Haddad R, Harrison C, Li Y, Mallaiah S, Nagarathna R, Parker PA, Perkins GH, Reuben JM, Shih YT, Spelman A, Sood A, Yang P, Yeung SJ. A Comprehensive Lifestyle Randomized Clinical Trial: Design and Initial Patient Experience. Integr Cancer Ther. 2017 Mar;16(1):3-20.

18. Kiechle M, Engel C, Berling A, Hebestreit K, Bischoff SC, Dukatz R, Siniatchkin M, Pfeifer K, Grill S, Yahiaoui-Doktor M, Kirsch E, Niederberger U, Enders U, Löffler M, Meindl A, Rhiem K, Schmutzler R, Erickson N, Halle M. Effects of lifestyle intervention in BRCA1/2 mutation carriers on nutrition, BMI, and physical fitness (LIBRE study): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016 Jul 29;17:368.

19. Graham A. Colditz MD, DrPH Kari Bohlke ScD. Priorities for the primary prevention of breast cancer. CA Cancer J Clin 2014;64:186–194.